面部除皱术（七）：除皱手术并发症的预防和处理

面部除皱术（七）：除皱手术并发症的预防和处理

除皱手术因分离层次多而复杂，分离平面广泛，故而在理论上难免发生各种并发症。在实践中应积极预防并发症的发生，及早并认真处理已发生的并发症。这应包括在对除皱术的技术水平和术后效果的评估各种课题的研究中。

下面叙述除皱手术的常见、重要并发症的发生原因及处理要点。

一、血肿(hematom)血肿是除皱术后最常见的并发症。发生率各家报道不同，为0.9%～8%。

Baker等(1977)报道为4%～5%，较大血肿发生率是3.7%，男女之比为2∶1。Pitanguy报道男性之血肿发生率高达7.7%，5～20ml的小血肿发生率是10%～15%。除皱术并发血肿，往往于术后10～12小时出现。临床表现为疼痛加重，患侧面部饱满，眼睑、口唇肿胀，颊黏膜瘀斑。

如有上述表现，应即刻打开包扎，见有皮肤张力明显增高，感觉减退或麻木，即有血肿的可能。如检视证明有波动感，则可证实。一旦确诊，立即拆开数针缝线引流，或者穿刺抽吸，然后加压包扎。除皱术后并发血肿的原因如下。

（一）血压升高Morehead和Tobin(1993)进行回顾性研究，分析了除皱术后并发血肿的原因，初步得出结论：术中和术后血压升高是并发血肿的最可能原因。

为此应避免各种能使患者血压升高的因素，如术中的麻醉、给药、情绪紧张，术后的疼痛、咳嗽、呕吐等。

（二）术中止血不彻底、术后包扎不妥除皱术中应熟悉易出血的部位，需要结扎止血。如额颞部除皱术的颞浅血管额、顶支，颧弓韧带附近的面横动脉分支，下颌角后下部位的颈外静脉属支，等等。

如术中渗血较多，放置引流片或负压引流管是防止血肿形成的可靠方法，于术后24小时或48小时拔除。手术结束时要求轻加压包扎，压力均匀，于耳郭后、前额等部位放置适量纱布衬垫以防压伤。

（三）术前患者曾服用某些药物如某些消炎药：阿司匹林、保泰松、激素类等。

另如血管扩张药和抗凝药：潘生丁、安妥明、维生素E等。

服用上述药物者，须术前停用2周方可手术。术后1周再继续服用。

二、神经损伤(injuryofnerve)除皱手术可能损伤的主要神经有耳大神经、眶上神经、眶下神经(骨膜下除皱术)和面神经。

前3种为感觉神经，因损伤后仅有相应区域的感觉异常，且终能代偿或恢复，所以未受到重视致损伤发生率较高。

面神经永久性损伤致相应部位面瘫，后果严重，故而外科医生十分重视，因此损伤发生率也较低。下面分别叙述有关问题。

（一）关于面神经损伤问题依面神经的分支、走行、吻合及分布特点，考虑关于面神经的安全性，包括两方面内容：一是区域问题，面神经通过逐级反复分支，数量逐级增多，支配范围增大，所以受损代偿作用增强。从这个意义上讲，如以腮腺浅出部位算作中心，由此越向外周，面神经支的安全性越大。

二是走行平面问题，越向中心，走行平面越深，起保护作用的组织、结构越多而安全性也越大(详见“相关解剖学”一节)。外科医生若能熟悉关于面神经的解剖学知识，掌握除皱手术的各种技术，永久性面神经损伤的发生几乎罕见。

鉴于此，国外多有学者提倡新开展某种除皱技术时，要经过尸体解剖学习、验证。这在国内的许多单位因客观情况而较难实现。

所以须学习、掌握已有的书本、文献知识，才能尽量避免面神经支损伤这一严重并发症的发生。事实上，其发生率国外报道仅为0.9%(Bake，1983)。多数的面神经支损伤是局部的、暂时的，数周乃至数月均能恢复。面神经损伤的范畴至少应包括如下3个概念：

1.暂时性麻痹：由于术中局部麻醉药对某一神经支的异常阻滞作用造成。可于数小时后完全恢复。

2.神经力弱：是由于表情肌附近的少数小分支离断造成。

前已述及，在SMAS下分离至额肌、眼轮匝肌和颧肌外缘时，须钝性分离，或者分离平面转浅进入皮下脂肪层中。

神经力弱一般只有主观感觉并无客观表现，常在临床上漏诊。

3.永久性面瘫：这是由于某神经支（干）断离造成。越是靠近腮腺浅出部位，损伤后的累及范围越大、麻痹程度越深。

如术中确认有神经支（干）被断离，即行高质量的神经吻合术；如术后发现面瘫，一经确诊并辨明损伤部位后，尽早行探查，行神经修复术。这是治疗该严重并发症的最有效措施。除皱手术中造成面神经损伤尤其是前额肌支的损伤最常见，笔者单位已处理前额肌支一侧永久性损伤5例。引起前额及眉不对称，健侧眉明显高于患侧，患侧横纹消失，眉降低。处理的一种办法是在入肌点处切断健侧额肌支。

（二）关于感觉神经损伤问题眶上神经伴眶上血管经眶上孔(或切迹)达额部。发支分布于上睑及结膜和额部骨膜及颅顶部的皮肤。额部除皱术时，掀起冠状瓣至眶上缘上1cm时，改行骨膜下剥离，容易见到眶上孔(眶上缘中内1/3交界处)及穿出的眶上神经血管束。如此可避免眶上神经的损伤。

眶下神经与眶下动脉伴行，自眶下孔穿出至面部散开，分布于下睑皮肤及结膜、鼻外侧鼻前庭的皮肤、上唇及附近颊部的皮肤和粘膜。眶下孔位于上颌骨前面犬牙窝的上方，距眶下缘的距离：成年男性平均8.9mm，成年女性平均8.4mm。骨膜下直视剥离时常能见到。耳大神经绕胸锁乳突肌后缘，向前上方，斜越胸锁乳突肌表面，向下颌角方向走行；沿颈外静脉后侧，与其平行上升，其表面被SMAS(颈阔肌或颈浅筋膜)覆盖。上行到达腮腺表面时，分成前、中、后3部分终末支，分布到腮腺咬肌区皮肤，腮腺，耳郭后面及乳突部皮肤。

耳大神经损伤后，耳郭后面下部皮肤有明显的麻木。除皱术中分离此区SMAS瓣时，往往见到耳大神经，宜在神经表面保留薄层组织。重建颈阔肌-耳韧带时，避免缝扎耳大神经。如有耳大神经损伤，应于术中即时吻合。

三、皮肤坏死(cutaneousnecrosis)虽然除皱术并发较大面积全层皮肤坏死少见，但小面积和表浅坏死时有发生。发生的原因如下。

（一）血肿未得到及时处理，导致感染、皮肤坏死，故应积极预防和及时处理发生的血肿。

（二）皮肤瓣分离过薄，损伤血供，除可引起皮肤坏死外，还易发生真皮粘连的畸形改变。所以术中分离应掌握皮肤瓣分离的正确均匀厚度，根据要求和不同部位，宜带适量皮下脂肪。

（三）吸烟者皮肤坏死发生率高于不吸烟者，有报道高达12倍(Rees，1984)。

另外，张力过大可造成缝缘坏死，电刀误烧局部可致点状坏死等。

皮肤的表浅坏死仅遗色素异常，全层坏死面积较大者，积极处理控制后，于3～4周可行皮片移植术。

四、秃发(baldness)除皱术后明显秃发的发生率为1%～3%。常见原因如下。

（一）头皮瓣分离过薄，损伤了毛囊，或使用电刀分离时损伤了毛囊。

（二）张力过大，缝缘瘢痕形成、毛囊变性，即使无明显张力，若边距过宽、针距过密也能引起缝缘秃发带。

发生此种情况的患者也有的3～6周后细发再生现象。鉴于上述原因，头皮瓣分离时不宜用电刀；掌握正确的平面，保留一定量的皮下脂肪(内有毛囊)等均属必要。

缝合帽状腱膜减张，缝头皮时边距仅涉及两排毛发，针距以6～7mm为宜。

五、增生性瘢痕(hyperplasticscar)除皱手术切口瘢痕增生，常位于耳垂周缘和乳突区。

原因之一是张力过大，另可能为特殊部位的未明原因(如扎耳眼有少数瘢痕增生者)。上述两部位是面颈部除皱术的关键固定点，是张力集中部位。缝合时可做深层褥式上提缝合减张，切口分层缝合减张。深层以深部打结的缝合方法，以减轻缝线反应引起的瘢痕增生。如有缝缘瘢痕增生的迹象时，采用确炎舒松A0.2～0.4mg，做瘢痕边缘注射，每周1～2次，连续3～4周，对一些病例有减轻瘢痕的作用。关于因各种原因引致的皮肤坏死、瘢痕形成的治疗已于前述。

六、色素沉着(pigmentdeposition)发生在血肿、瘀斑部位，是由于含铁血黄素积淀造成。多数情况需6～8个月消退，个别病例可持续更长时间。

治疗无显效，故应积极预防能招致皮肤瘀斑、血肿形成的各种因素，如影响皮肤瓣血运的术式(分离过薄、单纯大面积拉皮术等)。

总之，防止血肿形成的各种因素即能防止色素沉着的发生。

七、明显的疼痛(aching)除皱术后少有明显的术区疼痛甚至剧痛，如发生，提示有发生血肿的可能。

耳郭和额区的火辣样疼痛，提示有包扎压迫的可能，及早检视耳后和额区有否足够的敷料衬垫，否则，可能发生受压坏死。

曾有报道(Banshery，1990)除皱术后2周时因腮腺瘘引起颊部胀痛的病例，经压迫包扎后痊愈。

八、感觉异常(paresthesia)除皱术后，于耳大神经分布区如颊部、耳垂附近、耳郭后面下部等区域的皮肤有感觉迟钝或麻木，可持续数天至数周。如感觉丧失，长达数月无恢复趋向，提示有耳大神经断离，若再有断端痛性神经瘤症，即可确诊。应手术切除神经瘤，吻合断离的神经。

额部冠状切口后，多有头皮感觉迟钝、麻木、瘙痒等感觉异常。是由于眶上神经分支在切口区被断离所致。

个别有切口后顽固性麻木、奇痒的报道。这些是冠状切口、帽状腱膜下分离的缺点之

一，需进一步研究解决。