成人股骨头缺血性坏死的治疗

成人股骨头缺血性坏死的治疗

成人股骨头缺血性坏死（adultavascularnecrosisoffemoralhead,ANFH）是不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨与软骨坏死的一种常见的骨科疾病。一般认为，ANFH的好发年龄为30～50岁，常为双侧发病，其发病机制复杂，主要是由于创伤、应用激素、过度饮酒、血液系统疾病、减压病等各种原因导致股骨头局部滋养血管损伤，进而使骨质缺血、变性、坏死、骨小梁断裂及股骨头塌陷，发生髋关节功能障碍。目前治疗股骨头坏死的方法有多种，主要分为非手术治疗和手术治疗。现将近些年来ANFH治疗的一些进展归纳如下。1非手术治疗治疗的目标是希望缺血坏死的股骨头能自行修复，防止股骨头塌陷。适用于FicatⅠ、Ⅱ期病例。1.1避免负重其原则是采用卧床或下肢牵引等各种措施以减少或避免股骨头负重，以利于股骨头自身修复，重建血运。此种措施包括部分不负重及完全不负重，即要求患者卧床甚至绝对卧床。即使不负重，股骨头仍遭受相当大的肌肉拉力，仍可致股骨头塌陷。因此，有人认为负重、不负重和部分负重之间无区别，国外有学者统计了21家医院182个髋的随访结果，显示减少负重后临床体征改善率仅为Ⅰ期35％，Ⅱ期31％，Ⅲ期13％。下肢持续牵引可以减轻股骨头表面所受的压力，效果明显优于单纯的卧床。1.2药物治疗针对脂肪代谢紊乱和血管内凝血等病因学说，应用降脂药和扩血管药治疗激素性和酒精性股骨头坏死，为药物预防和早期治疗ANFH提供了新的思路。扩张血管药物如东莨菪碱、双氢麦角碱、长春胺等能扩张血管使血流量增加，对缺血的改善作用增强。他汀类降脂药为HMG-CoA还原酶抑制剂，已广泛应用于临床，证明对高胆固醇血症有明显疗效。Pritchet观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物，经过平均7.5年的随访，仅有3例患者（1％）发生骨坏死，提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。1.3体外震波治疗体外震波治疗的原理是将震波作用于坏死骨与正常骨交界的硬化区，以促进坏死区的血管化和骨组织修复。Russo等报道股骨头坏死45例，用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失，且MRI显示病灶区异常信号恢复正常。1.4高压氧治疗高压氧（hyperbaricoxygen,HBO）疗法是一种无创的物理治疗手段，通过提高氧分压，改善细胞缺氧来促进股骨头修复，已广泛应用于临床。众多研究表明，HBO结合其他非手术治疗或手术治疗是治疗早期ANFH最佳选择之一。Reis等报道12例Ⅰ期ANFH患者接受HBO治疗100次（0.2～0.24mPa，90min/次，每周6次），81％的患者MRI检查恢复正常，而对照组只有17％恢复。1.5介入治疗应用Seldinger技术，在电视X线监视下，将多种有效药物直接、快速注入供给股骨头血运的血管（如旋股内、外动脉）内，使血管扩张，继而溶解脂肪栓子，使股骨头软骨下区的血管数目增多，管径增粗，改善血液供应，降低骨内压，促进坏死骨吸收和新骨形成。多数报道介入疗法疗效确切。介入治疗具有微创性，可重复性，定位准确，见效快，并发症少等优点。是目前治疗ANFH的有效方法。1.6干细胞治疗近年来，干细胞工程技术的兴起和发展为干细胞治疗股骨头缺血性坏死提供了理论基础和依据。骨髓间充质干细胞（bonemesenchymalstemcells,BMSCs）是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞，主要存在于全身的结缔组织和器官间质中，以骨髓组织中的含量最为丰富。近年来的研究表明，BMSCs体外分离培养后，在一定的诱导条件下，具有向成骨细胞、软骨细胞、神经细胞、脂肪细胞、心肌细胞等多向分化能力。王建华等运用具有促进血管内皮细胞生长、加强血管形成和代谢作用的转血管生成素-1（Ang-

1）的BMSCs，观察其对体内骨修复及血供重建的作用。结果表明，转Ang-1的BMSCs在局部的适当补充，可以促进早期的微循环重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。2手术治疗2.1髓芯减压术(coredecompression,CD)髓芯减压术是基于ANFH髓内压增高为病理基础设计的一种手术方式。主要目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，给股骨头内再血管化及再骨化创造条件。最初的CD技术是在X线透视引导下采用直径0.8～1㎝环锯套筒，经股骨转子向坏死区钻孔，临床疗效报告差别很大，优良率在33％～90％之间。近年来许多医师改良此技术，采用直径3.5㎜的细针多处钻孔，发现临床疗效提高，特别是股骨头塌陷率明显降低。Kim在2003年ARCO年会上报告一组随访3年的结果，采用细针多处钻孔，塌陷率为14.3％，远低于传统粗的坏锯套筒45％的塌陷率。Sternberg报道328例406髋股骨头坏死行髓芯减压、植骨治疗，最短随访2年，有36％的患者最终行全髋关节置换，60％的患者2年内病情无进展。同时作者强调测量坏死区大小的重要性，并且指出坏死区大小在决定治疗效果比分期更重要。目前认为，这一方法主要适用于FicateⅠ期、Ⅱ期而且病变范围低于30％的病例，对于病变范围较大的Ⅲ期、Ⅳ期效果不太理想，若由于种种原因不能做更大的手术时，可应用中心减压作为一种姑息性疗法，减轻疼痛。2.2经股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术此手术被称为lightbulb手术，最早由Rosenwasser1994年介绍，他报道15例ANFH用此法治疗10～15年随访，关节保存率为81％。此技术已被广泛应用，特别是近年骨替代材料，骨形成蛋白（BMP）及自体骨髓干细胞等新技术引入，使手术成功率在不断提高。Mont最近报道21例经4年随访关节保存率为86％。此手术主要适用于FicateⅡ、Ⅲ期而且病变范围较大的病例。2.3带血管蒂骨移植术带血管蒂的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子、腓骨等。带血管蒂的骨移植是针对ANFH的病理改变而采用的治疗方法，能有效地做到股骨头内减压，迅速恢复股骨头内血运、负重区的支撑和诱导成骨的作用。Leung用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植治疗ANFH，随访18例病人21个股骨头缺血坏死4～12年，结果显示对早中期病变效果良好，对晚期病例解除疼痛效果好，但对维持股骨头完整性不满意，仍有一定的塌陷率。带血管蒂骨移植治疗股骨头坏死适用于严重的FicatⅡ、Ⅲ期股骨头坏死或者骨坏死范围较广泛进行不带血供的骨移植术不易愈合的股骨头患者。其缺点是手术复杂，时间长，创伤大，供区并发症较多、血管解剖变异较常见、开窗刮除死骨能减弱股骨头的机械强度，术后需限制负重6～12个月等。2.4截骨术截骨术治疗ANFH的目的是将股骨头坏死部分从主要负重区移开，使负重应力由股骨头的健康部分骨质去支撑，使其生物力学环境改变，对未塌陷的股骨头防止其塌陷，对已有轻度塌陷者防止进一步塌陷，从而改善临床症状和关节功能。用于治疗ANFH的股骨截骨术有两大类，一类为股骨转子间截骨，一类为经股骨转子旋转截骨术。Seheider比较分析了各种截骨法治疗股骨头坏死，发现旋转截骨并发症发生率最高（55％），而屈曲截骨结果要优于旋转截骨。术后5年内29例旋转截骨者有21例行全髋关节置换，而行屈曲截骨的63例中只有17例行全髋关节置换。行截骨术的病人，术后要避免负重0.5～1年的时间。截骨术技术要求较高，且可进一步破坏股骨头的血供，使坏死区的修复更为困难。若截骨失败，又会增加将来髋关节成形术的难度，故此术式应慎重选用。2.5股骨头表面置换术该方法被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法，其作用是恢复股骨头的球面形状。优点是：（1）仅切除股骨头退变的软骨和软骨下死骨，对髋臼影响小、创伤小。股骨头颈正常骨得以保留，不影响远期行髋关节融合术或全髋关节置换；

（2）保留股骨骨质并避免使用股骨柄从而减少植入异物总量和感染机会；

（3）有限表面置换无聚乙烯磨损颗粒，不会引起无菌性骨溶解。Mont对比研究了30例行全髋关节置换病例，随访80个月，结果显示二者在假体生存率方面无显著差异。Hungerford等采用股骨头表面置换治疗FicateⅢ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，经过平均10.5年的随访，62％的病例疗效为优（Harris评分）。作者认为股骨头表面置换可以作为FicatⅢ、Ⅳ期年轻、髋臼无明显病损，除了人工全髋关节置换外无其它好的治疗方法的股骨头缺血性坏死的中间治疗，可以推迟全髋关节置换的年龄。2.6人工关节置换术对于晚期FicateⅢ期或Ⅳ期患者，全髋置换术是最佳选择，可以解除患者疼痛，最大限度地恢复关节的功能。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点，长期结果是相似的。Xenakis随访了28例36髋因股骨头坏死接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2年，假体生存率为93.4％，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度均明显改善。作者总结后指出，尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93.4％的假体生存超过11年，表明非骨水泥型人工全髋关节置换是股骨头坏死晚期患者最佳的治疗方案。Fyda报道36例48髋股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换，术后随访至少10年以上，在随访期内8例翻修（无菌性松动6例，感染1例，复发性关节脱位1例），10年翻修率为22.9％。作者与相关文献比较分析后认为，股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换术后有较高的假体松动率，而且多在股骨侧。但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了令人满意的效果，使骨水泥假体又流行起来。综上所述，ANFH的治疗国内外文献报道很多，基本原理均为增加坏死骨组织局部血液供应，诱导骨重建，修复坏死骨组织等。没有一种方法适合于所有情况的股骨头缺血性坏死的治疗。目前大家比较一致的意见是根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职业要求及不同的经济条件等，选择不同的治疗方法。对ANFH的外科治疗重要的是