试论“看病难、看病贵”的正当原因

试论“看病难、看病贵”的正当原因

老百姓对“看病难、看病贵”反应强烈。在非典横行时，举国上下曾经一致赞扬医务人员是“白衣天使”，“新时期最可爱的人”，一夜之间似乎所有医务人员全成了十恶不赦的“白衣狼”，救死扶伤的医务人员淹没在万众一“声”的口水当中。以至于权威机构也认为医疗体制改革在总体上基本是不成功的。对于看病难、看病贵的原因，从政府官员、专家学者、人大代表、政协委员到普通老百姓，人人心中都有一本不同的帐，也有权威人士说过“政府从来没有把（看病难、看病贵的）责任推给医院”这样的公道话。但有些人似乎并不认同，仍然揪住医务人员的辫子不放，还有人大代表在人大会议期间散发资料，认为看病难、看病贵是卫生行政部门不作为乱作为，是医生医德沦丧、欲壑难填造成的。我不想否认目前的医院确实存在这样那样的问题，也不想推脱医务人员应该负的责任，在看病难看病贵的问题上，医院和医务人员是有责任的。但一个基本估计是，这绝不是主要原因。要解决看病难、看病贵的问题，如果不认识到这一点，就会走弯路，甚至会犯错误。客观地说，目前的检查费、药品价格是在下降而不是上涨，有充分的数据证明！我省80年代进口第一台CT机时，做一次脑CT检查要900多元，而且要等候一周左右，检查的速度、CT片的质量、诊断的准确率都无法和现在相比较，如果真的有什么急病是等不起的。现在几乎所有县以上医院、甚至部分乡镇医院都有了CT，速度、质量、准确率都比那时候高得多，而且多是随到随做，不再需要漫长的等候，按我省A级标准，价格是210元（按现在的标准，那时候的CT机也许只能勉强评上C级，每次只能收费110元，价格不到原来的1/8）。彩超、磁共振等高档检查设备的价格都有大幅度下降。药品降价更是一浪接一浪，比如常用抗菌药物先锋必，刚面世时，0.5克一支的零售价为100多元，而现在2.0克一支的才几元至十几元，不及原价的十分之一。至于换个包装或名称就疯狂涨价的药，确实存在，但在整个医疗费用构成比例中，只有非常小的部分（换包装也是生产厂家的事，与医院无关。医院不生产药品，只能是市场上有什么药就进什么药卖什么药）。那么，为什么老百姓总抱怨医疗价格在不断上涨呢？在分析原因前，我想先说一个真实的故事，虽然这个故事一点也不动听。80年代我在省城读大学的时候，有一个乡下的同学来看我，陪他一起逛百货商店，看到柜台里的凉鞋最便宜的要15元钱一双，他无限感慨：城里的东西真贵！因为当时乡下全是一两块钱一双的塑料凉鞋，甚至是自己用稻草、废旧轮胎制作的不要花钱的“鞋”，而同学看到的却是货真价实的牛皮凉鞋，牛皮凉鞋能够不比草鞋贵吗？能够因此就简单地说在省城“买鞋难、买鞋贵”吗？总的医疗费用在不断上升也是事实，其中有不合理的因素，也有合理的因素。对不合理因素的分析早已被放大了几十上百倍，口诛笔伐也早已漫天飞舞，在此不需多言，仅就其中合理或虽然合法但不一定合理的部分，姑且称为“正当原因”作简要分析。

1.科技进步的原因——医疗费用增加是必然趋势：上世纪80年代长沙有个女病人，因为咳嗽、吐血、胸痛等症状一天天加重，每个月照一次胸部X光片，共照了8次都没有发现问题，后来听说广州进口了“新式武器”CT，赶紧跑去做了检查，结果在心脏后面发现有个巨大肿块，由于耽误了时间，已经属于癌症晚期，没有治愈希望了，病人当天就从所住的饭店楼上跳了下去。如果是现在，只要花200来元做个CT，这样的悲剧就完全可能避免。随着世界科技水平的不断进步，新技术、新药品、新材料、新设备的大量使用，人们对健康的要求不断提高等，这都必然导致医疗费用上扬。比如查一个X光胸片，按我院目前的收费标准是26.1元钱，但不可避免地有一些像前面一样的误诊漏诊；做一个螺旋CT225元，费用是照X光片的8.62倍；做一个全身PET-CT8790元，局部5750元，是照X光片的336.78、220.31倍，但是可以避免许多误诊漏诊，减少了不必要的手术风险和费用。至于一些X线检查的盲区如脑内、纵膈等部位的病变，没有CT、MRI、PET-CT等先进但昂贵的设备，几乎不可能早期诊断也就不太可能治愈。一些高难度、高风险的手术，如脑干等神经外科手术，器官移植，心脏介入，肿瘤的X刀、γ刀、适型调强放射治疗等新技术，十几二十年前根本不可能或很少开展，而这些高科技治疗手段必然带来高额费用。这些新技术的开展挽救了多少生命，又哪里是仅仅用钱能够算清楚的！看不到医疗技术发展带来的巨大好处，只是一个劲的埋怨医疗费用增加了，岂不是一叶障目，不见泰山！但这不是“涨价”，因为原来根本就没有这些东西，不具可比性。

2.患者心理原因——求医的趋高性：对各级医院的业务范围，我们国家有明确定位，小病进社区，三级医院主要诊治“疑难杂症”。但据统计，目前我们的三级医院诊治了50~80%可以在二级医院、甚至一级乡镇卫生院、社区就可以治疗的小疾轻病。大医院挤满了伤风感冒阑尾炎，看病不难才怪！患者迷信大医院，无论大小疾病都要上大医院，找大专家。真正看病难、看病贵的主要集中在大医院，中小医院服务态度好，收费低，看病难、看病贵的程度要轻得多或者根本就不存在。包括癌症在内的大多数疾病，在一些地市级综合医院或专科医院内就可以得到很好的治疗，疗效与省级大医院不相上下。如我院给一个早~中期鼻咽癌病人施行单纯根治性放疗大约需要1.5万元人民币，而一般三级甲等医院在2.5~4万元，适型调强放射治疗大约要6~8万元。但是，病人总觉得人命关天，不相信中小医院，宁可多花钱、多受罪、多跑路、多排队，也要挤向大医院。而且按照目前的各种医保政策，基本是医院级别越高，报销比例越低，自负比例越高。一方面埋怨大医院看病难、看病贵，一方面又趋之若鹜，把大医院挤成集市，社区、中小医院门可罗雀。就好像一边非鱼翅燕窝不吃，一边又埋怨怎么比萝卜白菜贵，行吗？！

3.法律原因——医疗事故处理政策、法律因素：“举证倒置”的法律规定也让医疗费用大大提高。前几年，杭州某医院给一位6岁女童割除阑尾，花了6867.63元，检查项目中还包括了艾滋病检测。很多人都觉得是医院乱检查、乱收费。这其实就是医生采取“防卫性措施”的无奈之举。现在，艾滋病已经是一个常见病，如果医生检查出孩子就诊前已经患有艾滋病，就可以免除自己的责任。如果不给她检查，万一将来这个孩子患了艾滋病，医生很难证明自己没有责任，必然就要承担责任。对一个艾滋病人的赔偿是天文数字，谁都不敢掉以轻心。这就是新的《医疗事故处理条例》颁布以后，举证倒置的直接后果之一：检查增多，医疗费用增加。现在卫生部门已经有规定，凡输血病人必须常规作艾滋病检测，所有手术病人必须做好输血准备，所以每个手术病人都需要检测艾滋病毒抗体。在一些大医院，阑尾炎手术的费用早已经超过这个数字，北京某报报道，2006年北京市的医院平均每例达到7932元，部分病人已经超过9000元（目前医疗费用也有下降趋势，在我院平均约2000元）。

4.社会环境原因：老百姓迷信高价药，以为价格高就是好药，疗效就好，盲目要求医生用昂贵的“好药”。有人诊治过一位在外院做过胸部手术的病人，住院前就有慢性支气管炎，胸膜炎。在放疗中出现了咳嗽，这本来与是否用高价抗菌药物无关（这个病人如果用了昂贵的抗生素倒是违反医疗技术规程的！），医生的诊治也是完全符合规范的。但因为在外院用了价格昂贵的“好药”，大夫只给他用了便宜的药物，患者就怪医生没给他用“好药”，要医生赔偿，否则就要炸死医生，炸毁医院。经过几个月硬磨软泡，治疗后病情也得到了缓解，但至今患者还没有完全善罢甘休。这就陷入了病人一方面要求医生用价格昂贵的“好药”，一方面又埋怨医疗费用过高的怪圈。

5.医疗定价体制原因：医院收支是两种经济模式，收费标准（包括药价）由国家制定，医院无权自行定价，收入属计划经济。但医院所进药品、器械、材料、基建等需要出钱的项目都是随行就市，属市场经济。只要照章收费，责任就不在医院。医生开高价药拿回扣的现象也确实在一定范围内存在，但药价不由医院确定，物价部门把药价定低一点，把价格水分挤干一点，药监部门少批准一些乱七八糟的“新药”，不是就杜绝了医生拿回扣的可能了吗？

6.税收原因：到个体诊所药店就医买药的大多是没有报销的低收入人群，一般不要发票，个体诊所、药店进药也不要发票。而医院必须正规做帐，虽然非营利性医院不用纳税，但药商卖给医院的药品却是必须纳税的，税率为17个点的增值税加上教育附加等搭车项目，通常在20个点上下。导致了医院购进药品的价格比药店高了20个百分点，这就是医院药品进价比药店零售价还要高的原因：医院（通过医药公司）给国家多缴了税。现实情况是，偷税漏税的诊所药店因为价格低倒受了舆论的追捧，被舆论当作价格“参照物”，执行国家物价税收政策的医院却成了挨批的靶子，舆论在纵容偷税漏税鞭笞遵纪守法者而不自知。

7.医院运行成本增加的原因——医院条件大大改善：以前的病房就只有简单的一张病床和一个床头柜，一层甚至一栋病房里只有一间厕所，基本没有生活设施。而现在病房里不仅有电梯、空调暖气、彩电、卫生间，条件好的还有地毯、厨房、炊具、电话、24小时热水，冬暖夏凉，跟宾馆一样方便舒适。医院还要时刻准备一些必要的但到过期也可能用不着的急救药品，消毒设施先进，管理严格，为病人提供了极好的安全保障，医疗废物处理规范，这些条件是诊所药店不具备的，这些成本是诊所药店都不需要的。如某三甲医院一栋新建成的住院大楼，运行成本每天最低13万元。还一样是住院，但医院的条件已经大大改善，成本已经大大提高了，政府拨款有限，建设资金大多需要自筹，按以前的标准收费，怎么还贷款？

8.政策原因——医疗卫生体制改革，政府拨款急剧减少：举办医疗卫生、教育、科学、文化、体育等社会事业，是政府义不容辞的责任。把医疗卫生事业当作“卫生产业”来推向市场，把应由政府负的责任推给医院、推给老百姓，逐年减少了对卫生事业的拨款是看病难、看病贵的根本政策原因。据统计，全国公立医院得到的政府拨款占开支的8%，三级医院不到3%，有些医院甚至没有一