鼻咽癌的治疗和预后

鼻咽癌的治疗和预后

*该如何治疗喉癌？

喉癌的治疗方式有手术切除、放射治疗以及化学治疗，可以单独使用，也可合并使用以增加疗效。

一般而言，声门癌容易引起声音沙哑，因此常发现的早，预后相当的好，声门上癌因淋巴分布密集，预后较差。

整体而言，喉癌被认为是有很高机会可以治愈的，因此治疗的原则，不但要能根除肿瘤，同时也希望尽量能保留喉部的功能，尤其对于早期的喉癌更显重要。

目前，对于第一期喉癌的治疗，可以考虑做CO2激光切除或放射治疗；

第二期喉癌则可考虑以手术做部分喉切除，或（不开刀）做放射治疗；

第三期喉癌可选择做全喉切除及颈部淋巴切除，或（不开刀）同步的放射治疗与化学治疗；

第四期喉癌的前期，即肿瘤仍局限于头颈部，宜采取综合治疗，除了全喉切除及颈部淋巴切除，还要予以辅助性放射治疗及化学治疗，但若已发生远处转移，则选择化学治疗，或加上放射治疗及分子靶向药物治疗。

一、手术治疗这是喉癌最传统而且最立即有效的疗法。分为部分喉切除及全喉切除两种。对于较早期的喉癌，只要作部分喉切除即可，仍可保留发声功能。对于较晚期喉癌，癌细胞若已扩散至周围组织与颈部淋巴结，或发生声带、软骨侵犯者，为了彻底根除肿瘤，有时不得不牺牲喉部的功能而施行全喉切除术及气管造瘘。

患者必须终身使用发声器发声，对患者的生活质量、外观、社交有非常大的影响。所以，喉癌手术前的宣教及病情解释便显得非常的重要，医师应充分尊重患者的选择意愿。

【喉癌手术后的声音重建】喉癌手术由于切除了部分或全部的喉，因此术后病人的发声功能会受到影响，故手术后最大的课题是学习新的发声方法。

无喉者发声法的基本原理是创造一种新的发声源，再将这种声音导入口腔，而转化为言语。

它可分为三大类：

1、食道发声法：无喉者的上呼吸道出口，通常是在颈前下方的所谓气管造瘘口，它与吞咽道是完全分开的。此种发声法的原理，是训练患者利用吞咽及注入法，将空气由口送入食道内，然后再以胸腹的力量将气排出，空气排出时经过食道与下咽交接处，便会震动该处黏膜而发声。这种声音向上传到口腔，再做出平常说话的嘴部动作，就成为食道语。成功率约在50％左右。因其具有不需借由任何外来器械或手的特性，以及发声较自然的优点，只要病人的身体状况允许，且有足够的学习动机，这是一个最优先考虑的方法。

2、电子喉发声法：电子喉发声法是无喉者最快，也最容易学会的方法。它能让患者很快得到心理上的补偿与安慰。其缺点为音质机械化，不自然，声音不够清晰，以及必须手扶助讲器。

3、气管食道发声法：是一种简单易学而且声音效果最接近正常的方法。成功率可达70至80％，为目前公认最佳的手术性音声复健法。但必须以手术的方法在食道与气管间做一瘘管（发声瓣），因而有瘘管阻塞与食物经瘘管流入气管的风险。说话时须用手指按住气管造口处，以使气流经过瘘管自食道排出而发声。

二、放射治疗如前所述，第一至三期的喉癌，在治疗上，可以选择以开刀或放射治疗为主，后者最大的好处是可以保留喉部的构造及机能，病人能自然发音，且治疗率与手术治疗相差不多。对于重视外观、职业上有特别需求的患者，放射治疗是一个不错的选择。所谓放射治疗就是运用一定能量的放射线照射在肿瘤部位，藉以破坏肿瘤组织，以达消灭癌细胞的目的。

当然在治疗过程，周围的正常细胞，特别是黏膜组织，难免也会遭受一定程度的伤害，造成喉头疼痛、吞咽困难、体表皮肤干燥、红肿，以及恶心、呕吐、疲倦等副作用。如果合并化学治疗，虽然疗效得以增加，但相对地，上述的副作用也会变得较严重。幸好大部分的不适感觉只是暂时性的，在治疗结束后就会慢慢消失。因此务必事先要做好心理准备，治疗期间特别要注意营养，并充分的休息，相信一定可以克服难关的。

【放射治疗与其它治疗的合并】对于肿瘤范围较大的晚期患者，尤其第四期喉癌，除了进行全喉及颈部淋巴切除，常需再接受术后放射治疗与化学治疗，以达到更好的治疗效果。

若不愿进行全喉及颈部淋巴切除，则可接受同步的放射治疗与化学治疗或靶向治疗，可以得到相似的疗效。

三、化学治疗化学治疗虽不是喉癌的主要治疗方式，但在临床上常搭配放射治疗使用，可使较多癌症仍局限在头颈部的病人，能顺利保留住喉部器官和功能，并维持较好的局部肿瘤控制率与预后。

不过在此情况下，化学治疗主要是辅助放射治疗的角色，千万不可本末倒置，看到化学治疗很好，就拒绝接受更重要的手术或放射治疗。不过如果癌症已经出现远处转移，化学治疗因属全身性的治疗，就成为主要的治疗方式，以期缩小肿瘤或减轻肿瘤引起的症状，进而延长生命。

以往化学治疗常常是在手术之后当作加强治疗的一环，希望藉以降低复发率、改善局部的控制率和降低远程转移的机率。最近几年，由于药物的进步以及强调保留器官功能的前提下，很多患者不经手术，直接接受放射治疗合并同步做化学治疗，而获得与手术治疗差不多的疗效。甚至对于局部非常大的肿瘤，也可考虑先给与化学治疗，将肿瘤缩小一些后再去开刀或施予放射治疗，也可达到缩小手术范围与困难度的好处。

头颈部鳞癌常用的化学药物，包括5-FU（5-氟尿嘧啶）、cisplatin（顺铂）、bleomycin（博莱霉素）、mitomycin（丝裂霉素）、methotrexate（甲氨蝶呤）等，这些都是医治其他肿瘤常用到的药物。

一些新药，例如paclitaxel（紫杉醇taxol，泰素）、docetaxel（多西紫杉醇taxotere泰素帝）、gemcitabine（吉西他滨gemzar健择，）、vinorelbine（长春瑞滨navelbine，诺维本）、capecitabine（卡培他滨xeloda，希罗达）等也具有优越的疗效，只是费用昂贵。

其中，大概以5-FU（5-氟尿嘧啶）合并cisplatin（顺铂）的组合疗法用得最广，常被当做标准治疗，除了本身具有的抗癌疗效外，两者都可加强放射治疗的效果，因此最常被用来作为同步放射与化学治疗的首选药物。不过5-FU与放射治疗都会造成口腔黏膜的伤害，合并使用时要特别留意这种副作用可能非常明显，而须给与适当的治疗或减量。

四、靶向治疗靶向治疗是一种崭新的肿瘤治疗用药，这类型药物与传统化学治疗不同，基本上多半作用在癌细胞特有或特殊的生长因子，藉由对该生长因子的抑制或阻断，影响癌细胞的生长或生存，进一步导致细胞凋亡，达到控制癌症的目标。

最近的研究显示，部分的靶向药物，若与放射治疗或化学治疗并用，可以增加疗效，即使单独使用也会有一些效果。

其中在头颈部癌（包括喉癌）上使用较多的靶向治疗是一种称为“cetuximab”（西妥昔单抗Erbitux，爱必妥）的药物，它是属于单抗体制剂，抑制表皮生长因子受体。在局部晚期之口腔癌或咽喉癌治疗，爱必妥联合放射治疗比单独使用放射治疗的效果明显较好，可以延长患者存活期。

靶向治疗一般不会产生化学治疗常见的恶心、呕吐、骨髓抑制（免疫力下降）的问题，若与放射治疗或化学治疗合并使用，也不太会增加原本化学治疗或放射治疗的副作用发生率或严重度。

“爱必妥”最常见的副作用是皮肤反应及过敏反应，皮肤反应包括皮肤干燥、红疹、青春痘，可以请医师针对症状严重程度给与适当用药即可改善。

*面对喉癌风暴

喉癌的病人只要一听到要开刀把喉咙拿掉，往往就会犹豫不决，有些人转而寻求传统医学或土法治疗，却因此延误了病情，往往等到发现肿瘤变得更大，生存不下去，才又急忙回过头来接受正规西医治疗，此时癌症常常都已经太严重了，不仅增加治疗的困难度，甚至也大大降低了治愈的机会。

所以，一经诊断，就要勇敢的面对癌症，积极的接受医师建议的治疗才是最佳的选择。大部分的病人，在手术后多多少少都会因为呼吸与说话方式的改变，一时无法适应，而产生心情颓废的现象。

喉癌症人常见的两大问题如下：

1、不敢接受手术治疗：以为开刀后便不能吃，不能说话。

其实，手术后不但生命可以挽回，而且也可以恢复大部分以往的生活方式与兴趣，虽然语言与吞咽的功能难免会造成一些不方便。

2、在接受全喉切除术之后，因为自卑或不好意思，而不愿意学习说话或完全与外界隔离，不愿意与他人有互动。其实，大多数的患者都可以在家人与医疗团队的协助下重回工作岗位，恢复正常的休闲活动与社交生活。

*在喉癌风暴之后喉癌的预后在所有癌症当中属于相当不错的，多数喉癌是可以控制或治愈的。对于接受合并放射治疗与化学治疗的病人而言，若因副作用太大而中途放弃，实在可惜。

一般来说，喉癌的五年存活率在第一、二期可以高达90%，第三期约为70%，即使到了第四期仍有50%左右，因此一旦发现癌症，就要尽早治疗。

治疗期间一定会有疼痛、吞咽困难等难以忍受的副作用，这是每个病友都难以避免的，但想到喉癌是个治愈率极高的肿瘤，短期的不舒服若能换来一劳永逸的控制，再怎么辛苦也都是值得的。

何况医师会尽力提供缓解症状的药物来减轻您的不适，您的亲友与医疗团队也都会陪伴您渡过这段治疗的黑暗期！

对于喉癌，可以用简单又直接有效的方式来预防：

1、戒烟。在谈癌色变的今天，“吸烟”俨然已是全民的公敌，依世界卫生组织的统计，全人类五分之一的死因，三分之一的癌症都直接或间接与“吸烟”有关，至于因“吸烟”而长期身受慢性肺病、心血管疾病或儿童呼吸道过敏摧残伤害的人数更是难以估计。

如果您深爱您的家人、关心您的朋友同事，请从自己不吸烟做起，同时更要勇敢的劝告身旁吸烟的人一定要赶快戒烟。*面对鼻咽癌

当医师诊断出您有鼻咽癌，或是当您开始要面对鼻咽癌的治疗时，相信您与家人一定面临了不小的冲击，在此要鼓励您“勇敢面对”。此时，您并不需要急着决定治疗方式，可以主动的提出问题与医师充分的讨论，网站上也有相当丰富的资料供您参考，这些都能帮助您决定对自己是最好的治疗方式。

对鼻咽癌的病人来说，如果能积极接受病魔的挑战，接受完整的治疗，适应疾病所带来的生活改变，在疗程结束后大多可以恢复回正常的生活，也可享有良好的生活质量。

此外，在生病的过程中，伴侣或家人的陪伴是很重要的。但他们跟您一样，会对这个疾病感到震惊，会在照顾的过程中感到压力，尽可能多花点时间与家人好好的谈一谈，了解彼此的需求，因为在抗癌的路上，家人的支持是非常重要的！

南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科田文栋

*在鼻咽癌风暴之后

鼻咽癌初期的患者，五年存活率可达90%以上，一旦诊断证明罹患了鼻咽癌，请尽快接受治疗，切勿拖延，以免影响治疗的效果。因为肿瘤愈往脑部及眼眶侵犯，或颈部肿块愈大者，其预后越差。

“早期诊断，早期治疗”，是提升治疗成功率的重要原则。现在放射治疗的效果不断提升，鼻咽癌复发机率与副作用明显降低许多。然而一旦复发，往往是远端器官的转移，因此，定期配合骨骼核医学扫描、肝脏超声与胸部X光的检查是绝对必要的。其它的追踪项目，包括问诊、视诊、鼻咽镜及计算机断层扫描或磁共振。

此外，由于少数病人的EB病毒血清指数，会在鼻咽癌治愈后下降，但复发时，EB病毒血清指数又会攀升，因此，EB病毒血清亦可当做鼻咽癌病人是否复发的反应指标。另外，要尽量保持最佳的体力状况。

从现在起，请拨出时间跟伴侣或家人一起散步，除了可增进情感外，亦可训练自己的体能。若是感到很疲倦的话，也要尽量多休息。

在接受治疗时，每位病人会经历口腔黏膜发炎与溃疡，并导致吞咽动作痛得犹如刀割一般，甚至让病人无法进食而造成严重的脱水现象。

当止痛药物无法让病人有效进食时，医师会建议放置鼻胃管或插入胃造瘘管，透过管道进食还是可以让健康的胃吸收养分，唯有摄取足够的营养，才能有充足的体力与免疫力去面对治疗的挑战。

治疗后的饮食方面，也要记得实行均衡饮食，如米饭、肉类和蔬果等比例要适中。若是容易口干的病友，则可食用流质食物。要谨记的是，身体唯有足够的营养才能战胜疾病！

鼻咽癌是中国人特有的疾病，目前医师已累积丰富的治疗经验。我们衷心的期待每一位鼻咽癌病人，都能更了解鼻咽癌、面对事实、不迷信偏方，掌握治疗先机，为自己创造更多的希望！

*该如何治疗鼻咽癌？

鼻咽的位置正好在头的中心，邻近颅底，附近又有重要的血管、神经通过，且非常容易发生颈部淋巴结转移，难以手术方式将肿瘤彻底清除干净，因此，手术对鼻咽癌来说，效果一直都不好。

放疗对鼻咽癌是十分有效的治疗手段。

早期（第一、二期）单用放射治疗的结果就很好，但晚期（第三、四期）或复发之病人，可能需要并用化学及手术治疗。

经正规治疗之结果，全部病人之五年存活率约有60%，早期病人可高达80%以上，而晚期病人也有30%以上。

除了，少数病人在治疗开始就有远端转移，其病情较难控制之外，鼻咽癌并不是绝症，是一种可以控制及治愈的癌症。

经正规方式治疗以后，病人多数能够恢复并继续工作。

*鼻咽癌的放射治疗

鼻咽癌的治疗，以第一次治疗为最好的机会，鼻咽癌细胞对放射治疗的反应极佳，早期的治愈率可达90%以上。

体外放射治疗是根治性的治疗方式，也是目前的标准治疗，整个放射治疗的时间约需七个星期至两个月。

照射范围：由颅底到肺部顶端区域。

治疗工具：早期治疗以钴60为主，但此仪器所造成的副作用太大，大多已遭到淘汰，由直线加速器取代。

治疗型式：大多采体外照射方式，由放射穿透皮下组织而破坏肿瘤细胞。

治疗方式：一般常用的放射疗法，可分为：

?常规分割法：即连续照射法，每周连照5天，1次/天，DT1.8-2GY/次。根治剂量DT70-80GY/35-40次/7-8周。

若以总照射剂量70GY为例，则以每天照射2GY，每周一至周五各一次，共七周完成。

?超分割照射法：采取每周连续照射5天，每天照射2次，上下午各照射一次，每次相隔4-6小时以上，DT1.1-1.2GY/次，DT2.2-2.4GY/天，总量在7周内可达到DT77-84GY/70次。

优点是可缩短总疗程的日数，但早期产生的副作用会较大，较难忍受。

?三维适形放疗：是利用空间中的多种角度，以避开周围的正常器官的治疗方式。

?调强放疗（IntensityModulatedRadiationTherapy,IMRT）：为最新的一种疗程方式，虽然仍为每天一次、为期七周的治疗，但有较弹性的剂量强弱分布，因此可减少对周围组织，如唾液腺的伤害。

放射治疗的副作用

放射治疗的副作用会随照射剂量的累积而变得明显，以下列出放射治疗常见的副作用及预防方法提供参考：

?口干舌燥：因治疗破坏唾液腺，造成口水量渐渐减少，形成口干症（xerostomia），此多在治疗开始后的一周出现。

这是会永久存在的后遗症，故应多补充水分、漱口或口含冰块、维他命C片以促进唾液分泌，保持口腔湿润。

?皮肤炎：治疗过程中皮肤会有发红、发黑或脱皮的现象，此多在治疗开始后的四、五周出现，并于治疗完成一个月后会逐渐恢复。

于治疗中需注意的是照射部位的皮肤应减少刺激、避免日晒，并减少直接与衣领磨擦的机会。

?口腔黏膜发炎、溃疡：因放射治疗会破坏口腔及咽喉内的黏膜，一般在治疗开始后二、三周时出现，并会持续到治疗完全结束后两周才慢慢恢复正常。治疗中应随时保持口腔清洁、勤漱口，采温和、易消化及避免刺激性的食物。

?吞咽困难：因黏膜溃烂而造成吞咽疼痛，建议可采流质饮食，并配合使用止痛、消炎的药物减轻不适。

?味觉丧失：因治疗会破坏舌上的味蕾，使对甜味感觉减弱，一般于治疗结束后二至四个月可恢复，但也有些病人不能完全恢复。此时宜避免刺激性及过冷、过热的食物。

?中耳积水：因治疗会破坏咽鼓管的功能，耳鼻喉医师会给以药物，或用细针抽出积水或装置通气管来控制症状。

?萎缩性鼻炎、鼻窦炎：因治疗破坏鼻粘膜而产生鼻痂、流鼻血、脓鼻涕的症状，故应养成自我清洗鼻咽腔的习惯，或者定时请耳鼻喉科医生予以清除。

?放射性龋齿：因治疗会破坏唾液腺，使口水无法正常分泌，故很容易在牙根处形成环状蛀牙或使原有的蛀牙加速损坏。

由于治疗主要的副作用会集中在口腔附近，故当确定需要接受放射治疗后，必须先找专业牙医师加以评估，若有牙结石应先全部清除，蛀牙则加以填补；若有残根或因牙周病动摇之牙齿或智齿等，必须在治疗开始前7到10天先拔除，伤口初步愈合后才可接受放射治疗。

放射治疗后晚期的并发症

大多是在治疗后数月到数年才发生的后遗症，这些症状并非每个人都会有，但一旦出现，就是不容易恢复的了。

?牙关紧闭、颈部僵硬：这是因为口腔的颞颚关节与咀嚼肌纤维化所致，预防的方法为在治疗期间多做口腔咀嚼、张口及耸肩、转头的运动。

为了防止牙关紧闭，在治疗结束后两周左右就开始作张口运动，您可以到药房买压舌板来帮助您。

先将压舌板一只只叠起来用纱布绑牢（先用砂纸将边缘磨平，以免刺伤口腔或舌头），约跟上、下排牙齿所能张开的最大宽度相等。

持续性的咬压舌板，一天至少数小时，每两、三天慢慢再加上一块压舌板，直到可以张口到三指宽为止，这种张口运动最好持续三到六个月。

记得也不要太急，如果觉得咬一下就牙关酸痛就表示太过度了，应该立即减少压舌板，以免造成伤害。

?感音性耳聋：一般约是在治疗结束一年后产生，症状是不容易听到高音频率的声音。

?放射性骨坏死：是很少发生的，其主要原因是放射治疗前未处理蛀牙问题，造成蛀牙部位感染而导致下颌骨坏死。因此当放射治疗完毕后，每3－6个月定期让牙医师检查口腔状况是很重要的。

?激素分泌失调：因放射治疗照射部位的关系，有时会影响到脑垂体的功能，一般约在治疗结束半年到一年后产生，其症状有时并不明显，如怕冷、容易累、食欲差、性欲减低等，只要给予一些激素补充，便会有显着改善。

?吞咽困难：放射治疗照射的范围相当广泛，涵盖了与吞咽运动有关的舌、咽部与喉部。而这些组织纤维化程度会随着时间累积，导致部分的病人在治疗五、六年后出现吞咽障碍；轻者只是食物会误入鼻腔造成反呛，重者则可能会引起吸入性肺炎。

治疗主要是靠吞咽锻炼，但对少数成效不佳的病人则建议舍弃以口进食，改采鼻胃管或胃管进食。

*鼻咽癌的化学治疗

除了放射治疗，另外一种常用的治疗方式是化学治疗，鼻咽癌对化学治癌药物同样很敏感，常用于中晚期病人合并放射治疗以增加局部控制率、减少或延缓远程转移，以及疾病复发或转移病人之姑息治疗，另外近年的医学研究报告指出，鼻咽癌的治疗方式除了放射治疗外，在分期高的病人，若同步给予化学药物的治疗，比单独使用放射治疗有更好的疾病控制率及存活率。

?同期放射及化学治疗（Concurrentchemoradiotherapy）：同时使用放射治疗与化学药物治疗。

虽然同步给予放射及化学药物治疗，会产生较严重的口腔黏膜溃疡、骨髓造血机能抑制等副作用，然而研究显示，使用化学药物“Cisplatin”（顺铂）或加上“5-Fluorouracil”（简称5-氟尿嘧啶，5-FU）同步配合放射照射，加上白细胞生长因子及止吐药的运用，可提高病人肿瘤细胞的化疗效果，并可使病人的整体存活期有意义的延长。

?新辅助化学治疗（诱导化疗Inductionchemotherapy）：在主要放射治疗之前，先给予二至三疗程化学药物治疗。

?辅助性化学治疗（Adjuvantchemotherapy）：在主要放射治疗之后，再给予“辅助性化学治疗”。

?新辅助及辅助化学治疗：先给予病人新辅助化学治疗，接着再予以放射治疗，最后再以辅助性的化学治疗，以期待能将治疗效果提升至最高，进而得以延长病人的生命期。

鼻咽癌的化学治疗，以含有顺铂（Cisplatin）的联合化学治疗为主，其治疗反应率为五成到九成之间。

此外，鼻咽癌的化学治疗也常常会合并应用多西紫杉醇Docetaxel（Taxotere）、紫杉醇Paclitaxel（Taxol）、吉西他滨Gemcitabine（Gemzar）、5氟尿嘧啶5-FU，可能会出现的毒性包括：腹泻、口腔黏膜发炎、恶心、呕吐、肾功能异常等副作用。

*鼻咽癌常用的靶向治疗

靶向治疗用于鼻咽癌的临床试验，目前已有结果发表。

根据2008年美国临床肿瘤医学会年会中发表的初期研究显示，对于局部晚期鼻咽癌病人，使用（西妥昔单抗Erbitux，爱必妥）合并放射治疗及化学治疗，可以增进肿瘤的反应率，在有限的病人分析中，肿瘤反应率达100%，是一个可行的治疗方式。

不过，目前这种药物价格昂贵。西妥昔单抗Cetuximab的副作用主要是皮肤疹、疲倦、发冷发热、低血镁症等。

2、戒酒。饮酒同样也是导致喉癌发生的重要因素。经研究发现，酒精长期摄入会损伤喉黏膜上皮。如果一个人同时长期既饮酒又吸烟，则更会加速癌变的可能。

像这类患者以50-70岁的男性居多，其吸烟史多在30-40年以上，这类患者基本上都有慢性咽炎的病史。

而且吸烟史越长，吸烟量越重并且同时饮酒的患者一旦恶变成喉癌后其病症远比其他患者重，其中颈部有转移扩散的也较多。