颈部破溃-脓性分泌-大出血

颈部破溃-脓性分泌-大出血

杜猛叶炜曾嵘刘昌伟病历摘要患者女性，73岁，因“左侧颈-锁骨下动脉人工血管旁路术后12年，左颈根部皮肤破溃伴脓性分泌物6年，破口出血2d，加重1d”（图1），于2010年11月10日由急诊入住我院血管外科。图1术前伤口图2术前左侧颈动脉假性动脉瘤图3左颈动脉旁炎性包块图4植入支架后动脉瘤消失图5术后4周伤口痊愈图6半年后复查CT结果患者1998年因外伤后导致左锁骨下动脉闭塞。在我院血管外科行左颈总-锁骨下动脉人工血管旁路术，手术顺利，术后抗凝治疗，左侧桡动脉恢复良好。2000年觉左上肢发凉，桡动脉搏动消失。到我院检查发现人工血管（锁骨下动脉吻合口）狭窄闭塞，介入开通左锁骨下动脉人工血管吻合口并植入支架，手术顺利，术后抗血小板治疗，左上肢发凉症状明显改善，桡动脉搏动可触及。2004年左颈根部皮肤无明原因出现破溃，破口持续有脓性分泌物。患者到当地医院诊断为皮肤破溃感染，一直间断抗感染（具体用药不详）治疗，但一直无明显改善。入院前2d破口开始少量出血，2010年11月10日晨破口突然大量出血，约800ml，自己压迫难以止血，无心悸头晕等不适症状。当地医院简易包扎后送至我院急诊，急诊行颈部血管计算机断层扫描三维重建（CTA）检查示：左侧颈总动脉假性动脉瘤，颈动脉旁炎性包快，左锁骨下动脉闭塞（图2,3），考虑人工血管感染伴出血。查体：心肺未见明显异常，血压100/65mmHg,左上肢皮温暖，桡动脉、肱动脉搏动消失，左侧颈部伤口敷料加压包扎为防止进一步出血未查伤口，左侧颈动脉搏动良好，颈部中段可扪及一约1.5cm×1.5cm大小搏动性包块，有震颤感。急诊入院手术。患者在全麻下先行颈动脉造影，术中见左侧颈动脉有一假性动脉瘤，与术前CTA一致，假性动脉瘤位于颈动脉分叉口下约2.5cm。先行左侧颈动脉球扩带膜支架(Jostent8mm～38mm美国Abbott公司生产)封闭假性动脉瘤破口（图4），造影见封闭良好。伤口局部行彻底清创，清除感染及脓性坏死组织，取出人工血管后络活碘盐水充分冲洗伤口。左上肢皮温暖，考虑左上肢侧枝循环建立良好，因此未行左锁骨下血管重建。彻底清洗局部后敞开伤口，放置两根引流管，一根灌注生理盐水，一根负压引流，伤口无明显分泌物后定期高渗盐水换药。同时予以头孢他啶＋万古霉素抗感染治疗。感染组织病理检查提示：炎性肉芽组织。住院期间患者多次查血常规（白细胞4～8×109/L）、血沉（ESR）4～16mm/1小时、C-反应蛋白（CRP）7mg/L及血培养均正常，局部感染组织培养未发现阳性培养结果，术后体温亦正常。静脉抗感染4周后伤口逐渐愈合（图5）出院，出院后改口服头孢呋辛继续抗感染治疗。术后嘱患者继续抗感染直至术后6个月，并定期监测血常规、ESR和CRP，术后半年复查CT，无明显异常（图6），现继续随访中。诊断难点：·人工血管感染的诊断依据·支架移植物原位腔内重建后是否会有继发感染·人工血管感染后抗生素的规范应用启示:·对于移植物感染可综合临床、影像、实验室检查，局部分泌物细菌培养阳性非诊断必要条件。·在足量抗感染基础上，腔内移植物可不立即取出·足量、长期、广谱抗感染分析及讨论血管移植物感染是血管移植术后少见并发症，目前报道的发生率为1%-3%【1】，国内报道为1.14%【2】。报道多为主髂动脉支架型移植物、主动脉-双侧髂动脉移植物、股腘和胫动脉移植物感染，颈动脉移植物感染甚少，国内几无报道。人工血管感染危害性非常大，可以导致器官功能丧失、截肢、甚至危及生命。特别是重要脏器或部位的感染，处理比较棘手。因此如何治疗血管移植物感染是我们必须面对的重要课题之一。

一．诊断：移植物感染的明确诊断应包括：

(1).影像学表现存在假性动脉瘤；

(2).有感染和菌血菌的表现，如发热、白细胞增高、CRP增高；

(3).术中观察到移植物周围感染的化脓性感染表现，如移植物周围的脓性分泌物等；

(4).周围组织培养阳性【3-4】。较多患者难以培养出致病菌，特别之前就已进行抗感染者。影像学检查对移植物感染确诊灵敏度可达80%以上，特异性约50%～90%。但如果排除了其它部位的感染，术前曾用过抗生素的患者，仅通过移植物周围典型的化脓性感染表现也能诊断移植物感染【5】。本例患者移植物周围有化脓性感染，影像学检查提示人工血管旁有炎性包块，高度提示人工血管感染诊断，虽其血常规、ESR和CRP组织培养均未发现细菌感染证据，考虑与患者出血前已接受较长期抗感染治疗有关。

二．感染区域血流的重建颈动脉的血管移植物感染，一般不能耐受简单的动脉结扎术，但为了保证脑循环的灌注，防止休克的发生，应尽可能行血管重建【6】。随着腔内治疗技术的进步，Woon等开始探索应用腔内覆膜支架来治疗感染性主动脉瘤，报道18例，术后抗感染6周，成功10例。北京协和医院血管外科中心陈跃鑫等【8】报道原位腔内治疗是可行的治疗措施，但要给予充分的抗感染治疗。原位重建即使不能完全治愈疾病，也可为二次处理赢得时间，但是并未真正去除感染病灶，为了防止再感染，往往需要长时间甚至终身服用抗感染药物。行原位移植物重建，存在移植物再次感染和吻合口感染的高风险。术后应严密定期观察患者血常规、ESR、CRP及影像学。如发现异常应考虑再次手术治疗，包括取出移植物再行血管重建，但往往预后极差。患者年龄较高，身体虚弱，加之术中发现解剖颈动脉非常困难，无法继续扩大手术切开颈动脉取出支架，然后再行颈动脉修补术。因此我们也尝试植入带膜球扩式支架封闭，行原位重建血流。术后抗感染治疗并严密观察随访患者。本例患者半年后复查CTA无明显异常，但长期的随访很重要。

三．抗感染的治疗人工血管移植物感染是医院获得性感染，其感染主要为细菌感染，多来自病人手术区附近的污染或感染组织，以葡萄球菌，尤其是凝固酶阴性表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等为主【9】。本例患者血象正常，血培养、伤口分泌物及组织未培养出致病菌，无以作为抗生素选择的指导。经验性治疗选用哪种抗生素更合适，目前尚未达成共识。英国抗生素化疗协会【10】建议采用头孢类作为早期感染的经验性治疗；对金黄色葡萄球菌感染的病人，应使用糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁等）。抗生素的使用时间也尚未定论，我中心术后通常需要静脉用药抗生素6～8周，随后还需要至少6个月口服抗生素【11】。本例患者按照上述原则进行治疗，获得满意的中期结果，更远期结果有待随访观察。本患者采用的是颈动脉球扩带膜支架(Jostent8mm～38mm美国Abbott公司生产)封闭假性动脉瘤破口。抗感染支架植入是一个很好的思路，既继承了传统支架的特点，又可以持续作用于局部抗感染，但目前中国市场上无抗感染的周围血管支架，相信不久会有相应的研究产品问世。由于血管移植物感染病例较少及血管移植物感染的发生率不高，缺乏大样本的分析，目前采取何种具体方案主要取决于具体病情。因此我们对血管移植物感染的治疗，应根据具体情况制定个体化治疗方案。参考文献

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